심리사회적 재활(Psychosocial Rehabilitation)

♣ 재활심리학

• 장애인이 사회에 통합되기 위한 모든 과정을 연구하고 체계화하려고 노력함

• 의료적 재활, 심리사회적 재활, 교육적 재활까지 연구함

• 심리사회적 재활을 주로 강조하면서 장애인의 사회적 적응과 발생하는 심리적인 부적응의 해결을 강조함

• 심리재활의 목적: 

• 심신장애인의 심리적・사회적 잠재능력을 최대로 회복시키는 것

• 의료적 재활, 교육적・직업적 재활 등 모든 영역을 

    통합적으로 조망하여 재활의 효과를 극대화하는 것

• 심리사회적 재활의 기초

1) 적응을 저해하는 요인

• 손상(impairment)→불능(disability)→장애(handicap): 심리사회적 장애 겪음

• 장애를 입게 되면 심리사회적 문제를 수반하여 사회적응이 어려워짐(표8-1)

1. 심리사회적 재활의 기초

2) 심리사회적 재활의 성격

♣ 심리사회적 재활(Psychosocial Rehabilitation)의 목표

• 의료적・교육적・직업적 재활과 함께 장애인의 사회적 자립 

• 장애인의 가정생활이나 사회생활 적응을 도와주는 기능을 함

• 의학적・직업적 문제가 해결되어도 심리사회적 문제가 있으면 

    재활의 성과를 기대하기 어려움

•   사회적 재활의 중요한 내용

– 물리적 환경의 정비(주택, 소득보장, 장애물 제거)

– 사회문화적 환경(사회적 편견, 부정적 태도)

– 법령 및 사회제도 정비

– 사회적 기능 훈련(성 교육, 결혼, 레크리에이션, 인간관계훈련 등)

1. 심리사회적 재활의 기초

2) 심리사회적 재활의 성격

♣ 심리사회적 재활의 접근방식

① 장애인의 심리적 실체와 사회체계에 관심을 가짐

② 개인과 환경에 대한 중재를 포함함

③ 장애인이 건강하고 성취적인 인간으로 개인의 삶을 증진시키고, 성장과 발전을 위한 최적의 상황을 마련하기

④ 개인과 환경 모두의 변화를 도와 장애인의 심리적 능력 강화하고 환경적 반응을 증가시켜 사회적 통합을 도움

1. 심리사회적 재활의 기초

2) 심리사회적 재활의 성격

•  사회학습이론: 

– 인간, 행동, 환경은 상호 결정적 인자이다

– 행동이 환경을 결정할 수도 있으므로 인지적 측면이 강조되며, 환경 자극에 다르게 반응하므로, 인지와 행동 모두를 중시하게 된다

– 행동의 변화를 사회적 맥락 속에서 설명하고 있다

•  장애인의 심리사회적 재활도 비장애인 집단과 함께 생활하면서 적응되어 간다

•  남성 장애인을 여성 장애인보다 좀 더 부정적으로 평가한다(더 강하고, 더 힘세고, 더 독립적이어야 하므로)

1. 심리사회적 재활의 기초

3) 심리사회적 재활 방법

• 치료보다는 예방이 중요

• 개인 중심에서 지역사회 중심 접근-자원봉사자의 참여확대

• 수용이나 격리보다 사회통합을 강조함

• 정상화(normalization) 개념: 평등한 환경, 생활방식 제공

• 최소로 제한된 환경(least restrictive environment)

   : 장애가 없는 또래, 가정, 지역으로부터 최소한으로 분리해야 함

• 탈시설화(deinstitutionalization) : 시설에서 벗어나 사회통합

• 주류화(mainstream) : 일반인의 생활흐름에 포함시켜야 함

• 장애인의 삶의 질을 높이는 데 목적을 두어야 함

1. 심리사회적 재활의 기초

3) 심리사회적 재활 방법

♣장애인의 심리사회적 재활을 위한 구체적 접근법

①장애인의 의지, 사고, 신념 등에 대한 접근

  (종래의 행동적 접근→인지 행동적 접근(인지, 사고, 신념 등에 대한 접근))

②사회학습이론, 생태학적 접근, 지역사회 중심접근 등이 강조

  (환경치료, 사회치료, 집단상담, 집단치료 등의 효과가 입증됨) 

  특히, 적응상담(adaptive counselling) 강조됨

③장애인의 심리적․사회적 특성에 맞추어 미술, 음악, 놀이, 운동, 

  레크리에이션 같은 예술치료기법의 적용이 증가함

④ 재활방법에서 전문가의 독단적 전문성 주장에서 탈피하여 학제적 팀 접근 형태로 나아감

2. 심리사회적 재활의 방략

1) 심리사회적 재활전문가의 양성과 배치

♣심리사회적 재활전문가

  심리측정평가전문가, 재활심리전문가, 재활상담전문가, 예술치료전문가

♣심리사회적 재활전문가 양성의 문제점

 ① 국가적 차원에서 양성되고 있지 않음, 재활전문가 양성이 미흡한 실정

  → 사회복지사, 작업치료사, 직업상담사 등이 부분적으로 

    심리재활 기능을 담당

  → 장애에 대한 이해와 실습 등 양성제도에 대한 체계적 연구 부족

 ② 전공의 전문성을 내세우기에 교과과정 부족(그림8-1)

♣해결방안

① 국가적 양성, 임용규정 제정, 예산의 확보, 적정수준의 대우 등 제도마련

② 민간단체나 학술단체에 위임하는 것도 방안

심리사회적 재활전문가에게 요구되는 전문능력(심리측정, 평가, 상담, 치료)의 모형

2. 심리사회적 재활의 방략

2) 지역사회 자원의 조직과 운영의 활성화

♣ 지역사회 심리학(community psychology)

지역사회정신 건강센터를 중심으로 질병 치료에 치중하지 않고, 지역사회 전체의 사회체제를 변화시키는 심리학으로 발전하는 계기가 됨

♣ 지역사회중심 재활모델

특징: 지역사회의 참여, 자원 활용, 가족과 지역사회에 장애인 통합

♣ 장애인 재활을 위한 전달체계

-지금까지 관련 행정기관 중심이었으나 지역사회 중심의 재활로 변화되어야 함

-지역사회 내의 각종 단체나 기구의 활용이 요구된다

-아동 상담소, 각종 복지관, 생명의 전화, 청소년 단체, 병원, 여성단체, 근로청소년회관 등

2. 심리사회적 재활의 방략

2) 지역사회 자원의 조직과 운영의 활성화

♣ 지역사회 중심의 재활을 위한 접근방법의 기본 원칙

• 지역주민에 대한 사회교육 강화

• 지역주민이나 단체의 주체적∙조직적 협력활동 유도

• 각 시설 및 유관기관과의 상호 긴밀한 정보교환과 조정의 확대

• 지역 공동체에서 소외자에 대한 집중적인 관심

• 재활전문가의 발굴과 활용방안 마련

• 원칙을 통해 지역사회의 자발적 참여가 촉진되며, 각 지역의 장애인의 심리사회재활을 돕는 체계가 형성됨

2. 심리사회적 재활의 방략

2. 심리사회적 재활의 방략

3) 생태학적 접근 중심의 프로그램 적용

• 생태학적 접근(ecological approach) 중심

• 장애인이 처한 환경과의 상호작용을 중요시함

• 장애인이 바람직한 행동을 나타낼 수 있는 환경을 만들어 줄 것을 강조함

• 개인과 환경 사이의 격차를 줄이는 전체의 상호의존성을 강조함

• 동일 접근: 환경치료접근, 사회관계망 활용, 집단훈련 프로그램 실시(캠프 등)

• 활동집단치료: 운동, 그림, 연극, 식사, 소풍 등으로 장애인의 심신 개선, 예절, 인내심 배양

• 시설, 재활병원, 복지관 등에서 자주 실시하기에 어려움이 있음(시간, 경비, 안전사고, 인력부족 등)

2. 심리사회적 재활의 방략

3) 생태학적 접근 중심의 프로그램 적용

• 아동의 경우:

– 조기 집단적응 활동 프로그램이 요구됨

– 정서적 문제가 가볍고 지적 수준이 높은 아동은 일찍 일반아동과의 집단활동에 참가 가능

– 경도 지적장애의 경우 개성이나 능력을 장래 직업생활에 고려할 수 있다

– 지적 장애아의 경우, 신변처리, 작업, 사회적 생활기능 등을 지도하는 프로그램이 구성되어야 함

2. 심리사회적 재활의 방략

4) 장애인 가족상담

• 아이의 장애 판정 시 부모의 심리적 특성

   -부모의 충격 大

   -자기 존중감 상실, 수줍음, 적대감, 우울, 자기희생, 방어 등

   -충격과 새로운 환경의 변화에 대한 위기로 많은 스트레스 발생

   -재정적 문제, 시간문제

   -부모의 심리문제가 아동의 자아개념에 영향을 줌

   -어머니는 자신의 시간을 빼앗겨 가정이라는 테두리 안에 구속됨

   -가족 구성원과의 관계에 문제가 발생함->장애인을 희생양으로 만들기도 함

2. 심리사회적 재활의 방략

• 장애인 가족구성원이 겪는 반응 단계

    

    

•   각 단계마다 가족단위의 상담이 요구됨

• 부모, 형제, 자매의 장애인에 대한 이해

• 재활에 가족참여 방법

• 정보수집

• 인간관계

• 심리적 갈등 문제 등 

2. 심리사회적 재활의 방략

5) 부정적 장애의식의 개선

• 사회의 부정적 태도는 심리사회적 재활을 가장 어렵게 하는 요인이 됨

• 부정적 인식 문제->물리적 환경 문제, 법적/제도적 정비 문제, 사회적 통합 문제->슬픔과 좌절

• Ex. 취업거부, 입학 거부, 장애 관련 기관 설립 반대 등

• 부정적 의식:

• 인간 이하의 인간, 미달된 인간, 무능력한 인간

• 장애인을 일반인과의 질적 차이로 봄

• 명칭에 대한 편견

• 손상,불능,장애의 잘못된 이해로 장애인을 독특한 이상심리 소유자로 간주

• 정책결정자나 행정가의 권위적 미덕, 혜택을 준다는 의식

2. 심리사회적 재활의 방략

5) 부정적 장애의식의 개선

• 장애인들의 비합리적 신념도 문제: 

• 재활이 더욱 어려워짐

• 부정적 태도는 삶에 치명적인 영향을 줌

• 장애인의 패배감 vs 일반인의 태도 (표 8-2)

3. 장애에 따른 자아형성

3. 장애에 따른 자아형성

♣ 아동의 경우, 신체결손에 대한 심리적 지각은 부모가 장애아동을 보는 

   태도에 달려있다. (Lussier, 1980)

1) 외상 혹은 결함의 중요성

 ♣심리적 충격에 영향을 미치는 요소들

  • 발생시점

  • 결함의 정도와 위치

  • 건강에 미치는 영향의 정도

  • 손상부위의 크기

  • 내부/외부, 외견상 드러남/드러나지 않음

  • 영구적/일시적/회복의 가능성

  • 예상가능/예상불가능

  • 신체부위의 상실/보조기구 착용

  • 외상의 본질

  • 외상을 의식적으로 기억해 낼 수 있는 여부

  • 사고 이전에 성격/정신질환적 소인 유무

3. 장애에 따른 자아형성

2) 사고 이전 손상 유무

• 선천적 장애의 경우

  자아상에 영향, 여러 측면에서 어려움과 좌절 경험, 타인과 비교

• 후천적 장애의 경우

  신체 및 정서적 장애 요인이 반드시 있음. 

  감각마비, 운동 및 성기능 상실, 인지능력저하, 대소변조절불능

  → 정서적 혼란, 자존감 손상, 미래와 현재의 목표 수정

4. 심리적 적응단계

4. 심리적 적응단계

♣ 장애적응의 5단계

1) 충격

   -외상 시 나타나는 즉각적 반응, 과도한 자극에 압도된 상태

2) 부정

  -회복이 순조롭고 완전하게 될 것이라는 생각을 지속하는데 도움

  -회복초기 단계에 필요한 방어기제→ 점점 엷어져야 함(장애 인정)

 ▶정상이 될 거라는 거짓 격려는 비적응적 부정을 북돋움, 도움이 안 됨.

 ▶희망은 비적응적 부정을 강화하지 않으면서 전달되어야 함.

4. 심리적 적응단계

4. 심리적 적응단계

♣ 장애적응의 5단계

3) 우울

   -장애를 인정하는 단계에서 나타남. 불안, 슬픔, 분노, 무기력감, 자존감 손상

   -신체적 장애로 인한 우울심리는 신경증적 죄의식, 숨겨진 적대감, 자애적인 공허함으로 야기되는 우울보다 훨씬 강력

   -이런 우울단계에서 환자는 적개심을 밖(가족, 친구, 재활팀 등)으로 돌리며 역전이반응을 나타냄.

4. 심리적 적응단계

4. 심리적 적응단계

♣ 장애적응의 5단계

4) 독립에 대한 저항 

   -환자는 독립하여 집으로 가는 것을 거부할 수도 있음

   -양가감정 상태를 경험, 스트레스가 클수록 많은 방어기제를 사용

   -슬픔이 표현되는 방식도 환자에 따라 다름

5) 적응

   -초기과정에서 환자가 스트레스를 다루는데 사용하는 대응전략을 평가

  - 환자가 사용해 온 우세한 대응전략은 환자의 재활과정을 돕는데 유용

   -방어기제와 마찬가지로 대응전략의 과도한 사용은 스트레스 가중을 의미

4. 심리적 적응단계

♣대응(대처)방략(문제를 해결하고 스트레스를 감소시키려는 행동방식),  Weisman(1974) 

①감정적 대응방략

  • 수동성, 애정의 격리, 그리고 걱정 않음

  • 부정과 반대 감정의 표현(예, 장애를 비웃음)

  • 적응과정에 대해 타인과 대화하고 느낌과 반응을 공유함

②행동적 대응방략

  • 치환(displacement)이나 소동을 부림

  • 행동화(acting-out) (조기에 능동적 작업치료나 레크레이션이 도움 됨)

  • 이전에 스트레스에 대응했던 것과 동일한 계획과 행동을 반복함

  • 잠재적인 위협적 존재로부터 회피하거나 신체적 철수

    (움츠린 상태에 두는 것이 효과적)

  • 자아의 직면 및 협조적인 행동을 취함

③인지적 대응방략

  • 운명론자 : 무감동하게 받아들이고 나빠질 것에 대비

  • 투사 또는 외향화, 타인을 비방함

  • 권위적 실체에 엄격히 순종: 지시대로 함

  • 자기학대 : 비방, 죄값, 그리고 자기희생 거리를 찾음

  • 합리화∙이지화, 정보를 추구하고 지적인 통제를 시도

    (신체상태와 회복을 철저히 설명해주는 것이 도움)

  • 재정의를 통한 합리화 : 가장 어려운 상황을 만들었고 이를 수용함

4. 심리적 적응단계

♣재활전문가의 역할

• 현재 환자가 사용하는 방어전략이 재활에 도움이 되는지를 정확하게 평가함

• 재활이나 회복을 돕는 방어전략은 지지함

• 비적응적인 대응전략은 다른 전략을 사용토록 안내함

• 대응기제를 지속적으로 평가, 변화된 신체에 효과적으로 반응할 수 있는 능력 배양

• 정서적 측면(우울, 불안, 독립에 대한 저항 등)을 세밀하게 분석함

• 환자가 스스로에게 닥친 불행을 딛고 일어서 잠재력을 실현하도록 도움을 줌